Formular de înscriere pentru pacienți Dacă aveţi între 50 şi 74 de ani şi locuiţi în Bucureşti sau în judeţul Ilfov vă puteţi testa gratuit de cancer colorectal în cadrul programului de screening (depistare timpurie) „Furnizarea serviciilor de sănătate din programele de prevenţie, depistare precoce, diagnostic şi tratament precoce al leziunilor precanceroase colorectale – ROCCAS II București-Ilfov”, derulat de Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila” şi Coaliţia Organizaţiilor Pacienţilor cu Afecţiuni Cronice din România – COPAC. Programul se adresează persoanelor sănătoase și se derulează prin intermediul medicilor de familie. Dacă nu aveți medic de familie sau medicul dvs. de familie nu este înscris în program si doriți să fiți testat, vă invităm să completați formularul de mai jos și veți fi contactat și direcționat.Nume *Prenume *Număr de telefon *Adresa de email *Locuiți în *BucureștiJudețul IlfovLocuiți în *OrașComună satSunteți un potențial *PacientAparținătorVârsta *(completați cu vârsta dvs. dacă sunteți pacient și cu vârsta pacientului dacă sunteți aparținător)Ați fi dispus să participați la un program de screening? *DANUAveți medic de familie? *DANUNumele medicului de familie *Ați avut antecedente de boală? *Scaun cu sângePolipiNu am avutSunt / Nu sunt de acord ca datele mele personale să fie folosite pentru comunicarea de noutăţi sau pentru a mă invita la diverse cursuri/evenimente ale COPAC. *DANUAcord *Declar că am cunoștință despre drepturile reglementate de Regulamentul 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și anume, dreptul la informare, dreptul la acces la date, dreptul de intervenţie asupra datelor, dreptul de opoziţie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul de acces la justiţie, dreptul la ștergerea datelor, dreptul la restricționarea prelucrării datelor, dreptul la portabilitatea datelor.Trimite